HEMATOLOGI I (Pembekuan Darah dan Anti Koagulansia)

HEMATOLOGI

Hematologi adalah ilmu yang mempelajari tentang marfologi darah dan jaringan pembentuk darah. Salah satu contoh penyakit yang berhubungan dengan kekurangan darah adalah Anemia. Anemia adalah istilah yang menunjukan rendahnya hitungan sel darah merah dan kadar hemoglobin dan hematokrit hingga di bawah normal (Smeltzer, 2002 : 935).

Dengan demikian anemia bukan merupakan suatu diagnosis atau penyakit, melainkan merupakan pencerminan keadaan suatu penyakit atau gangguan fungsi tubuh dan perubahan patofisiologis yang mendasar yang diuraikan melalui anamnesa yang seksama, pemeriksaan fisik, dan informasi laboratorium. Penyebab tersering dari anemia adalah kekurangan zat gizi yang diperlukan untuk sintesis eritrosit, antara lain: besi, vitamin B12 dan asam folat. Selebihnya merupakan akibat dari beragam kondisi seperti perdarahan, kelainan genetik, penyakit kronik, keracunan obat, dan lain-lain. Batas bawah dari nilai normal untuk wanita dan laki – laki dewasa berbeda yaitu:

1. Untuk laki – laki dewasa: 13,0 gr/dl.

2. Untuk wanita dewasa: 11,5 gr/dl.

 

KOAGULASI (PEMBEKUAN DARAH)

Koagulasi (penggumpalan) adalah proses dimana perubahan darah dari cairan gel. Ini berpotensi menghasilkan hemostasis, penghentian kehilangan darah dari pembuluh yangrusak, diikuti dengan perbaikan. Koagulansia merupakan zat atau obat untuk menghentikan pendarahan. Golongan obat koagulansia ini dapat diberikan secara oral maupun parenteral. Obat ini berguna untuk menekan atau menghentikan perdarahan. Yaitu dengan mempercepat perubahan protombin menjadi thrombin dan secara langsung mengumpalkan fibrinogen. Misalnya: Anaroxil, Adona AC, Coagulen, Transamin, vitamin K.

Mekanisme koagulasi melibatkan aktivasi, adhesi, danagregasi trombosit bersama dengan deposisi dan pematangan fibrin. Gangguan koagulasiadalah negara penyakit yang dapat mengakibatkan perdarahan (perdarahan atau memar) atau pembekuan obstruktif (trombosis).

Proses pembekuan darah berlangsung melalui beberapa tahap:

1. Aktivasi tromboplastin

2. Pembentukan trombin dari protrombin dan

3. Pembentukan fibrin dari fibrinogen.

Dalam proses ini diperlukan faktor-faktor pembekuan darah dan dikenal ada 12 faktor pembekuan darah. Aktivasi tromboplastin, yang akan mengubah protrombin (faktor II)menjadi trombin (faktor IIa), melalui 2 mekanisme yaitu mekanisme ekstrinsik dan intrinsik. Pada mekanisme ekstrinsik, tromboplastin jaringan (faktor III, berasal dari jaringan rusak)akan bereaksi dengan faktor VII yang dengan adanya kalsium (faktor IV) akan mengaktifkan faktor X2.

 

Sediaan Koagulasi

a. Sediaan Oral

Sediaan yang banyak digunakan dan murah ialah hidrat sulfas ferosus (FeSO4.7 H2O) 300 mg yang mengandung 20% Fe. Untuk anemia berat biasanya diberikan 3 x 300 mg Sulfas Ferosus sehari selama 6 bulan. Dalam hal ini mula-mula absorpsi berjumlah ± 45 mg/hari, dan setelah depot Fe terpenuhi, dosis diturunkan menjadi 5–10 mg/hari. Berbeda dengan Fero Sulfat, Fero Fumarat tidak mudah mengalami oksidasi pada udara lembap; dosis efektifnya 600–800 mg/hari adalah dosis terbagi.

b.  Sediaan Parenteral

Iron-dekstran (imferon) mengandung 50 mg Fe setiap ml-nya (larutan 5%) untuk penggunaan intra muskular (IM) atau intra vena (IV). Total yang diperlukan dihitung berdasarkan tingkat kekurangan Hbnya, yaitu 250 mg Fe untuk setiap gram kekurangan Hb. Untuk memperkecil reaksi toksik pada pemberian IV, dosis permulaan tidak boleh melebihi 25 mg, dan dengan peningkatan bertahap untuk 2–3 hari sampai mencapai dosis 100 mg/hari. Obat harus diberikan perlahan-lahan yaitu dengan menyuntikkan 20–50 mg/menit.

 

ANTIKOAGULAN

Antikoagulan dapat digunakan untuk mencegah pembekuan darah dengan jalan menghambat pembentukan atau menghambat fungsi beberapa faktor pembekuan darah. Atas dasar ini antikongulan diperlukan untuk mencegah terbentuk dan meluasnya trombus dan emboli, maupun untuk mencegah bekunya darah di luar tubuh pada pemeriksaan laboratorium atau tranfusi.

 

Sediaan Antikoagulansia

Vitamin B12 diindikasikan untuk penderita defisiensi vitamin B12 misalnya anemia pernisiosa. Vitamin B12 tersedia dalam bentuk tablet untuk pemberian oral dan larutan untuk suntik. Penggunaan sediaan oral pada pengobatan anemia pernisiosa kurang bermanfaat dan biasanya terapi oral lebih mahal dari pada terapi pariteral. Tetapi sediaan oral dapat bermanfaat sebagai supplement diet, namun kecil manfaatnya untuk penderita yang kekurangan faktor intrinsik atau penderita dengan penyakit pada ileum, karena absorbsi secara difusi tidak dapat diandalkan sebagai terapi efektif. Maka cara pemberian yang terbaik adalah secara IM atau SK.

Dikenal tiga jenis suntikan vitamin B12 yaitu:

(1) Sianokobalamin yang berkekuatan 10-1000 ncg/ml

(2) Larutan ekstrak hati dalam air

(3) Suntikan depot vitamin B12.

Suntikan larutan sianokobalamin jarang sekali menyebabkan reaksi alergi dan iritasi di tempat suntikan, adapun manfaat larutan ekstrak hati terhadap anemia pernisiosa di sebabkan oleh vitamin B12 yang terkandung di dalamnya penggunaan suntikan ekstrak hati ini dapat menimbulkan reaksi alergi lokal maupun umum, dan dari yang ringan sampai berat. Dosis cyanokobalamin untuk penderita anemia pernisiosa tergantung dari berat anemianya, ada tidaknya komplikasi dan respon terhadap pengobatan.

Pada terapi awal, di berikan dosis 100 mcg sehari parenteral selama 5-10 hari. Dengan terapi ini respon hematologi baik sekali, tetapi respon depot kurang memuaskan terdapat keadaan yang menghambat hematopoesis misalnya, infeksi, urenia atau penggunaan kloramfenikol. Respon yang buruk dengan dosis 100 mcg/hari selama 10 hari, mungkin juga disebabkan oleh salah diagnosis atau potensi obat yang kurang.

Terapi penunjang, dilakukan dengan memberikan dosis penunjang 100-200 mcg/bulan sampai diperoleh remisi yang lengkap yaitu jumlah eritrosit dalam darah ± 4,5 juta/mm3 dan morfologi hematologik berada dalam batas-batas normal.

 

Jenis Obat Antikoagulansia

Antikoagulan terbagi ke dalam empat golongan. Pembagian ini berdasarkan fungsinya dalam menghambat fungsi protein yang berperan dalam proses penggumpalan darah. Keempat golongan tersebut adalah:

1.      Warfarin, yaitu jenis obat antikoagulan coumarin yang bekerja dengan menghambat kerja vitamin K di dalam darah

2.      Penghambat faktor Xa, yaitu jenis obat antikoagulan yang bekerja dengan menghambat kerja faktor Xa

3.      Penghambat thrombin, yaitu golongan obat antikoagulan yang berfungsi mencegah aktivasi thrombin

4.      Heparin, yaitu jenis obat antikoagulan yang berperan dalam menghambat thrombin dan faktor Xa

 

Jenis, Merek Dagang, dan Dosis Antikoagulan

Dosis antikoagulan tergantung pada jenis dan bentuk obat, serta usia dan kondisi pasien. Beberapa diantaranya adalah : Warfarin, heparin, fondafarinux, rivaroxaban.

Warfarin

Bentuk sediaan: tablet

Merek dagang: Warfarin, Simarc, Rheoxen, Notisil

Kondisi: pengobatan dan pencegahan deep vein thrombosis (DVT)
Dewasa: dosis awal adalah 5–10 mg, sekali sehari. Dosis pemeliharaan 3–9 mg per hari.

Farmakologi

Warfarin secara umum bekerja sebagai penghambat faktor koagulasi tergantung vitamin K seperti faktor II, VII, IX, X, dan antikoagulan protein C dan S.

Farmakodinamik

Efek antikoagulan dari warfarin berasal dari inhibisi interkonversi siklik vitamin K di liver. Bentuk vitamin K yang tereduksi dibutuhkan untuk karboksilasi faktor II, VII, IX, dan X sehingga faktor-faktor koagulasi ini menjadi bentuk aktif. Maka, tanpa vitamin K tereduksi, faktor-faktor di atas tidak dapat berfungsi sebagai faktor koagulan. Warfarin mengintervensi konversi vitamin K menjadi bentuk yang tereduksi, sehingga warfarin secara tidak langsung mengurangi jumlah faktor-faktor koagulasi tersebut. Dosis terapeutik warfarin mengurangi jumlah faktor koagulan bentuk aktif tergantung vitamin K yang diproduksi oleh liver mencapai hingga 30%-50%.   

Farmakokinetik

Aspek farmakokinetik warfarin terdiri dari aspek absorpsi, distribusi, metabolism, dan eliminasinya.

Absorpsi

Warfarin diabsorpsi melalui rute oral dan membutuhkan waktu 4 jam untuk mencapai konsentrasi puncak. Warfarin di absorpsi secara cepat dan komplit. Efek antikoagulasi terjadi dalam 24 jam hingga 72 jam setelah administrasi, waktu puncak efek terapeutik terlihat dalam 5-7 hari setelah terapi inisiasi. Namun, hasil INR sudah ditemukan meningkat dalam 36-72 jam setelah terapi inisiasi. Hal ini terjadi pada terapi inisiasi serta perubahan dosis warfarin karena masih bervariasinya waktu paruh faktor koagulasi yang beredar dalam sirkulasi darah. Durasi satu dosis warfarin dapat bertahan hingga 2-5 hari. [3,4,11,12]

Distribusi

Volume distribusi warfarin adalah 0,14 liter/kg. Warfarin tidak didistribusikan ke dalam air susu. Protein binding 99%.

Metabolisme

Warfarin terdiri dari isomer S dan R yang dimetabolisme di liver oleh enzim mikrosomal hepatik (sitokrom P-450) menjadi metabolit inaktif terhidroksilasi dan metabolit tereduksi. Isomer S memiliki potensi efek yang lebih tinggi dari isomer R. Isomer S dimetabolisme oleh enzim CYP2C9 dan isomer R dimetabolisme oleh CYP1A2. Metabolit ini diekskresikan melalui urine, dan dalam jumlah sedikit diekskresikan melalui cairan empedu.

Eliminasi

Ekskresi warfarin paling utama lewat urine oleh filtrasi glomerular dalam bentuk metabolit (92%) dan hanya sedikit yang dieksresikan dalam bentuk tidak diubah. Waktu paruh warfarin efektif berkisar 20-60 jam, dengan rata-rata 40 jam.

Resistensi

Resistensi warfarin dibedakan menjadi 2 jenis: inkomplit dan komplit.

1.      Resistensi Inkomplit

Pasien resistensi inkomplit hanya dapat mencapai efek terapeutik warfarin dengan pemberian dosis tinggi. Hal ini dipengaruhi oleh variasi genetik VKORC1, di mana beberapa jenis enzim ini memiliki kemampuan yang lebih rendah untuk berikatan dengan warfarin. Berkurangnya enzim VKORC1 yang berikatan dengan warfarin menyebabkan resistensi inkomplit dan dibutuhkan dosis yang lebih tinggi agar dapat menginhibisi VKORC1 untuk mencapai efek terapeutik.

2.    Resistensi Komplit

Apabila warfarin tidak dapat berikatan sama sekali dengan VKORC1, kejadian ini disebut dengan resistensi komplit. Individu dengan resistensi komplit tidak akan merespons dengan warfarin meskipun sudah diberikan dosis tinggi.

 

Pertanyaan

1.      Warfarin adalah jenis obat yang memiliki isomer R dan S. Isomer S memiliki potensi efek yang lebih tinggi dari isomer R. Kenapa isomer S memiliki efek yang lebih tinggi?

2.       Apa uji bidang farmasi yang dilakukan pada tes hematologi?

3.      Apa yang harus dilakukan apabila pasien alergi terhadap antikoagulan warfarin?

4.      Bagaimana profil penggunaan antikoagulan pada pasien kardiovaskular?

 

Daftar Pustaka

Zahroh, R. Z. dan Istiroha. 2019. Asuhan Keperawatan Pada Kasus Hematologi, Surabaya, Jakat Publishing.

Kee, J.L. dan Hayes, E.R.1996. Farmakologi Pendekatan Proses Keperawatan, Jakarta, EGC.